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店舗受付用データ送信

店舗データ送信フォーム

入力に関してのご注意

このフォームは店舗で受付されたお客様が入稿用に用意したものです。
受付されていない方は、問い合わせフォームを御利用下さい。
(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。 
(3)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。 
お名前
例)山田 太郎
受付番号 ※必須
(半角数字)
受付番号を記入ください。
ない場合は、来店日を記入ください。6月10日来店→0610
電話番号
例)012-345-6789※携帯電話可
メールアドレス ※必須


※確認のため再入力
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連絡事項 ※必須
商品名や品番、サイズ、数量の追加・変更等があれば記入ください
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ダイドウ商会
〒630-8012
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